Por Nisreen A Alwan; Rochelle Ann Burgess; Simon Ashworth; Rupert Beale; Nahid Bhadelia; Debby Bogaert; et al.

Publicado en The Lancet: 15 de octubre de 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32153-X

El síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha infectado a más de 35 millones de personas en todo el mundo, con más de 1 millón de muertes registradas por la OMS al 12 de octubre de 2020. A medida que una segunda ola de COVID-19 afecta a Europa, y con el invierno acercándose, necesitamos una comunicación clara sobre los riesgos que plantea COVID-19 y estrategias efectivas para combatirlos. Aquí, compartimos nuestra opinión sobre el consenso actual basado en evidencia sobre COVID-19.

El SARS-CoV-2 se propaga a través del contacto (a través de gotas y aerosoles más grandes) y la transmisión de mayor alcance a través de aerosoles, especialmente en condiciones donde la ventilación es deficiente. Su alta infectividad,1 combinado con la susceptibilidad de las poblaciones no expuestas a un nuevo virus, crea las condiciones para una rápida propagación comunitaria. La tasa de mortalidad por infección de COVID-19 es varias veces más alta que la de la influenza estacional,2 y la infección puede provocar una enfermedad persistente, incluso en personas jóvenes previamente sanas (es decir, COVID prolongado).3 No está claro cuánto dura la inmunidad protectora,4 y, al igual que otros coronavirus estacionales, el SARS-CoV-2 es capaz de volver a infectar a personas que ya han tenido la enfermedad, pero se desconoce la frecuencia de reinfección. La transmisión del virus puede mitigarse mediante el distanciamiento físico, el uso de cubiertas faciales, la higiene de las manos y las vías respiratorias, y evitando las multitudes y los espacios mal ventilados. Las pruebas rápidas, el rastreo de contactos y el aislamiento también son fundamentales para controlar la transmisión. La OMS ha estado abogando por estas medidas desde principios de la pandemia.

En la fase inicial de la pandemia, muchos países instituyeron cierres (restricciones de población general, incluidas órdenes de permanecer en casa y trabajar desde casa) para frenar la rápida propagación del virus. Esto fue fundamental para reducir la mortalidad,6,7 evitar que los servicios de atención de la salud se vean abrumados y ganar tiempo para establecer sistemas de respuesta a una pandemia para suprimir la transmisión después del bloqueo. Aunque los bloqueos han sido perturbadores, han afectado sustancialmente la salud física y mental y han dañado la economía, estos efectos a menudo han sido peores en países que no pudieron utilizar el tiempo durante y después del bloqueo para establecer sistemas efectivos de control de pandemias. A falta de disposiciones adecuadas para gestionar la pandemia y sus impactos sociales, estos países se han enfrentado a continuas restricciones.

Es comprensible que esto haya provocado una desmoralización generalizada y una disminución de la confianza. La llegada de una segunda ola y la comprensión de los desafíos futuros ha llevado a un renovado interés en el llamado enfoque de inmunidad colectiva, que sugiere permitir un gran brote incontrolado en la población de bajo riesgo mientras se protege a los vulnerables. Los defensores sugieren que esto conduciría al desarrollo de la inmunidad poblacional adquirida por infección en la población de bajo riesgo, que eventualmente protegerá a los vulnerables.

Esta es una falacia peligrosa que no está respaldada por evidencia científica.

Cualquier estrategia de manejo de una pandemia que se base en la inmunidad contra las infecciones naturales para COVID-19 es defectuosa. La transmisión incontrolada en personas más jóvenes presenta un riesgo de morbilidad significativa3 y mortalidad en toda la población. Además del costo humano, esto afectaría a la fuerza laboral en su conjunto y abrumaría la capacidad de los sistemas de atención médica para brindar atención aguda y de rutina. Además, no hay evidencia de una inmunidad protectora duradera al SARS-CoV-2 luego de una infección natural,4 y la transmisión endémica que sería consecuencia de la disminución de la inmunidad presentaría un riesgo para las poblaciones vulnerables en un futuro indefinido. Una estrategia de este tipo no acabaría con la pandemia de COVID-19, sino que provocaría epidemias recurrentes, como ocurría con numerosas enfermedades infecciosas antes de la llegada de la vacunación. También supondría una carga inaceptable para la economía y los trabajadores de la salud, muchos de los cuales han muerto a causa del COVID-19 o han sufrido traumas como resultado de tener que practicar la medicina de desastres. Además, todavía no entendemos quién podría sufrir de un COVID prolongado. Definir quién es vulnerable es complejo, pero incluso si consideramos a los que están en riesgo de padecer una enfermedad grave, la proporción de personas vulnerables constituye hasta el 30% de la población en algunas regiones.8 El aislamiento prolongado de grandes sectores de la población es prácticamente imposible y muy poco ético. La evidencia empírica de muchos países muestra que no es factible restringir los brotes no controlados a sectores particulares de la sociedad. Este enfoque también corre el riesgo de exacerbar aún más las desigualdades socioeconómicas y las discriminaciones estructurales ya puestas al descubierto por la pandemia. Los esfuerzos especiales para proteger a los más vulnerables son esenciales, pero deben ir de la mano con estrategias de múltiples niveles de población.

Una vez más, nos enfrentamos a un aumento acelerado de los casos de COVID-19 en gran parte de Europa, EE. UU., y muchos otros países del mundo. Es fundamental actuar con decisión y urgencia. Las medidas efectivas que reprimen y controlan la transmisión deben implementarse ampliamente, y deben estar respaldadas por programas financieros y sociales que fomenten las respuestas de la comunidad y aborden las inequidades que se han agravado por la pandemia. Es probable que se requieran restricciones continuas a corto plazo, para reducir la transmisión y corregir los ineficaces sistemas de respuesta ante una pandemia, a fin de evitar futuros bloqueos. El propósito de estas restricciones es suprimir eficazmente las infecciones por SARS-CoV-2 a niveles bajos que permitan la detección rápida de brotes localizados y una respuesta rápida a través de sistemas eficientes y completos de búsqueda, prueba, rastreo, aislamiento y apoyo para que la vida pueda volver a ser casi normal sin necesidad de restricciones generalizadas. La protección de nuestras economías está indisolublemente ligada al control de COVID-19. Debemos proteger a nuestra fuerza laboral y evitar la incertidumbre a largo plazo.

Japón, Vietnam y Nueva Zelanda, por nombrar algunos países, han demostrado que las respuestas sólidas de salud pública pueden controlar la transmisión, permitiendo que la vida vuelva a ser casi normal, y hay muchas historias de éxito de este tipo. La evidencia es muy clara: controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que lleguen vacunas y terapias seguras y efectivas en los próximos meses. No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta eficaz; es fundamental que actuemos con urgencia basándonos en la evidencia. Para apoyar este llamado a la acción, firme el Memorando de John Snow.

Este trabajo no fue apoyado, financiado o patrocinado, directa o indirectamente, por ninguna organización o entidad.

NA ha experimentado síntomas prolongados de COVID-19.

AH asesora a Ligandal (rol de asesor no remunerado), fuera del trabajo presentado.

FK está colaborando con Pfizer en modelos animales de SARS-CoV-2 y con la Universidad de Pensilvania en vacunas de ARNm contra SARS-CoV-2. FK también ha presentado IP con respecto a ensayos serológicos y para SARS-CoV-2, que lo nombra inventor (pendiente).

PK informa los honorarios personales de Kymab, fuera del trabajo presentado; PK también tiene una patente pendiente ‘Anticuerpos monoclonales para tratar y prevenir la infección por SARS-CoV-2 (Kymab)’ y es asesor científico del Grupo de Trabajo de Serología (Salud Pública de Inglaterra), Grupo Asesor de Pruebas (Departamento de Salud y Asistencia Social),  y el Grupo de Trabajo sobre Vacunas (Departamento de Estrategia Empresarial, Energética e Industrial).

ML ha recibido honorarios de Bristol-Meyers Squibb y Sanofi Pasteur, fuera del trabajo presentado.

MM es miembro del SAGE independiente y director de investigación del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, que gestiona el Monitor de Respuesta de Sistemas de Salud de COVID.

DS forma parte del Grupo Asesor COVID-19 del Gobierno de Escocia, ha asistido a reuniones de SAGE y está en la iniciativa DELVE de la Royal Society que se incorpora a SAGE.

CS informa subvenciones de BMS, Ono-Pharmaceuticals y Archer Dx (colaboración en tecnologías de secuenciación de enfermedades residuales mínimas), fuera del trabajo presentado; honorarios personales de Bristol Myers Squibb, Roche-Ventana, Ono Pharmaceutical, GlaxoSmithKline, Novartis, Celgene, Illumina, MSD, Sarah Canon Research Institute, Genentech, Bicycle Therapeutics y Medicixi, fuera del trabajo presentado; honorarios personales y opciones sobre acciones de GRAIL y Achilles Therapeutics, fuera del trabajo presentado; y opciones sobre acciones de Epic Biosciences y Apogen Biotechnologies, fuera del trabajo presentado.

GY dirige el Centro para el Impacto de las Políticas en la Salud Global de la Universidad de Duke, que ha recibido subvenciones de la Fundación Bill y Melinda Gates para la investigación de políticas que incluye análisis de políticas sobre el control de COVID-19.

Todos los demás autores declaran no tener intereses en competencia dentro del trabajo presentado.

Referencias

1.            Hao X Cheng S Wu D Wu T Lin X Wang C

Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan.

Nature. 2020; 584: 420-424

2.            Verity R Okell LC Dorigatti I et al.

Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis.

Lancet Infect Dis. 2020; 20: 669-677

3.            Nature

Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms.

Nature. 2020; 586: 170

4.            Chen Y Tong X Li Y et al.

A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients.

PLoS Pathog. 2020; 16e1008796

5.            Parry J

COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection.

BMJ. 2020; 370m3340

6.            Flaxman S Mishra S Gandy A et al.

Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe.

Nature. 2020; 584: 257-261

7.            Dehning J Zierenberg J Spitzner FP et al.

Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions.

Science. 2020; 369eabb9789

8.            Clark A Jit M Warren-Gash C et al.

Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study.

Lancet Glob Health. 2020; 8: e1003-e1017