Conociendo y entendiendo el coronavirus

Por Dr. Arturo Quizhpe.

Hacer frente al coronavirus (SARS CoV-2/COVID-19), requiere fortalecer el sistema nacional de salud pública, promover la solidaridad, la participación y empoderamiento comunitario, garantizar la seguridad  de los profesionales de la salud.

El informe del comité técnico de la OMS/China, ofrece elementos importantes sobre la estrategia aplicada para la contención de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), permite visualizar las razones por las que varios países del mundo tienen dificultades en su implementación y muestra el camino hacia sistemas de salud más resilientes.  Dicho informe destaca que China implementó el más ambicioso, ágil, agresivo y exitoso esfuerzo que se haya dado en la historia, para la contención de una enfermedad.

Al no existir una vacuna, ni un tratamiento específico, la contención del brote se basa en una serie de medidas que incluyen: la identificación de las personas enfermas, implementación con alta inversión de pruebas diagnósticas, vigilancia de los contactos, adecuación de hospitales, unidades de salud y entrenamiento del personal. El éxito de la estrategia fue posible con el profundo compromiso del pueblo chino, con una respuesta colectiva frente a una amenaza común, conclusiones similares se destacan en las experiencias de otros países asiáticos, Hong Kong, Singapore, Japón, frente al COVID 19.

La integración multisectorial, coordinada y unitaria amplió la capacidad de absorber y adaptarse al choque. Además, esta experiencia ha demostrado que la confianza de los pacientes, de los profesionales de la salud y de la sociedad en general en su gobierno es de mucha importancia para enfrentar las crisis de salud. Curiosamente, también Singapur, Japón y Hong Kong dependen de sistemas de salud pública sólidos que gozan de un amplio apoyo que puede movilizar a la población más allá de los trabajadores de la salud.

En muchos países del mundo, los sistemas de salud públicos financiados por el estado y administrados por el gobierno se han desmantelado gradualmente. La privatización ha afectado su capacidad para coordinar campañas preventivas a gran escala, ha limitado su capacidad para expandir los servicios curativos en situaciones de crisis y al mismo tiempo ha erosionado la confianza de la población en el sistema de salud en general.

Por ejemplo, para aplicar un rastreo de contacto efectivo, es imprescindible un sistema de salud de grano fino con una primera línea expandida (Atención Primaria en Salud). China ha podido movilizar a miles de trabajadores de la salud en los esfuerzos por rastrear los contactos de personas infectadas mientras que, en los Estados Unidos, donde la atención primaria de salud es casi inexistente y el sistema de salud depende en gran medida de la atención secundaria y terciaria, el rastreo de contactos a gran escala es casi imposible. Ahora que COVID-19 se está extendiendo rápidamente a Europa y los Estados Unidos, podríamos ser testigos de la vulnerabilidad de los sistemas de salud más privatizados.

 En Italia, el país europeo más afectado por la epidemia, la regionalización de la atención médica, que forma parte de un diseño más amplio para desmantelar y privatizar progresivamente el servicio nacional de salud (NHS), ha retrasado significativamente la adopción de medidas coherentes para contener la enfermedad y fortalecer el sistema de salud. Como sus sistemas de salud no pueden coordinar respuestas colectivas adecuadas, no es sorprendente que las medidas tomadas por los gobiernos europeos exijan responsabilidades individuales de las personas. El distanciamiento social se ha convertido en la piedra angular de sus planes de mitigación COVID-19. Por supuesto, es correcto recurrir a la responsabilidad individual de las personas y es cierto que el distanciamiento social también ha desempeñado un papel en la contención del brote del virus en China, pero también es importante reconocer que estas medidas son insuficientes para manejar amenazas a la salud a gran escala. Lo que podemos aprender de la pandemia mundial de COVID-19 es que los sistemas de salud pública fuertes tienen la capacidad de hacer frente a las amenazas masivas de salud con las respuestas colectivas que requieren. La privatización de los servicios de salud y la individualización de los riesgos podrían socavar aún más nuestra capacidad para abordar esta y futuras pandemias.

Hacer frente al coronavirus, significa fortalecer el trabajo de los profesionales de la salud, promover la participación y empoderamiento comunitario, fortalecer el sistema nacional de salud.

Ante la incertidumbre y miedo colectivo provocado por la expansión de la enfermedad por coronavirus COVID 19 y para lidiar los momentos cruciales que puedan presentarse en la actual pandemia, tenemos necesariamente que procurar fortalecer el sector salud, sin omitir los antiguos y crónicos problemas, procurando información y debate calificado, recuperando el rol de la sociedad civil organizada, relievando y fortaleciendo el trabajo de los profesionales de la salud.

Según la información disponible, podríamos esperar un aumento importante de casos a través de la transmisión comunitaria. Los profesionales de salud deben observar con especial cuidado el cuadro clínico en los grupos más vulnerables, ancianos con morbilidad pre-existente en los que se conoce la letalidad es más significativa, los niños a pesar de no reportarse alta mortalidad deberían seguir siendo un grupo prioritaria por su alta vulnerabilidad emocional y su rol en la propagación de la enfermedad, así como las mujeres embarazadas.

Asistencia prioritaria:

La asistencia es prioritaria para los pacientes vulnerables que presenten cuadros clínicos tanto en la provisión de internación hospitalaria, testeo de confirmación de coronavirus, para el monitoreo de su estado de salud, aislamiento domiciliario o uso de mascarillas.

Los procedimientos para la recepción y detección de pacientes con síntomas respiratorios deben ser rápidos y organizados en lugares específicos de los servicios de salud. Los pacientes con síntomas respiratorios que lleguen a las instalaciones de salud deben recibir instrucciones de inmediato para usar máscaras quirúrgicas, también debe existir un algoritmo de manejo de los casos sospechosos, dominado por todo el personal sanitario.

Con relación a la población en general la implementación de medidas básicas:

Protocolos en las unidades de salud:

Seguridad de los profesionales es también la seguridad otros pacientes y la comunidad.

En la comunidad general, se espera que una persona con el virus infecte de 2 a 3 personas, pero a nivel de las facilidades de salud, un profesional infectado puede contagiar hasta 9 personas.

Los profesionales de la salud que atienden directamente a los pacientes deben contar con el equipo de protección personal descrito por la OMS mascarillas quirúrgicas y N95 según el tipo de atención, gorros descartables, uniformes de protección médica / batas descartables, guantes descartables, gafas o dispositivos de protección facial según el tipo de procedimientos.

También se deben observar las prácticas adecuadas de higiene de manos, en los cinco momentos recomendados por la OMS y el Ministerio de Salud. Esta recomendación debe observarse en cualquier contexto de atención, pero ahora frente a esta pandemia gana aún más importancia (antes de tocar al paciente, antes de realizar una tarea limpia/aséptica, después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después de tocar al paciente, después del contacto con el entorno del paciente)

Además, todo el personal de apoyo del área de salud también debe tener los implementos necesarios de protección según las actividades que realicen. Se debe contar con el apoyo de la gestión de las unidades de salud, para que los entornos sean adecuados, y se cumplan las normas y estándares de calidad recomendados por los organismos correspondientes.  La seguridad del paciente y del profesional depende de cada profesional, pero también de los factores organizativos, la disponibilidad de recursos y el apoyo de liderazgo son fundamentales, aún más ante una pandemia.

Hospitalización para los pacientes más frágiles y  hospitalización domiciliaria

Nuestra población de adultos mayores es cada vez más numerosa. Este es  un grupo de edad con muchas comorbilidades. Es exactamente esta población la que más sufre de enfermedad grave por Covid-19, y la letalidad puede alcanzar el 8% para pacientes mayores de 70 años y el 15% para pacientes mayores de 80 años.

Estos pacientes ocuparán camas en la UCI en un promedio de 3 semanas aproximadamente, por lo que se requieren más camas, ya que la rotación de cada cama será baja. El Ministerio de Salud ecuatoriano anunció que había contratado mil camas más de UCI, además de las existentes. La implementación de éstas y del personal que se requiere para los cuidados en unidades de intensivos, son más complejas de lo que los ofrecimientos de las autoridades pueden hacer, sin tomar en cuenta que el número de ventiladores mécanicos (respiradores), en el Ecuador son sumamente limitados.   

El Ministerio de Salud, los gobiernos locales necesitan y necesitarán nuevos recursos para enfrentar la pandemia, ya sea para atención hospitalaria o atención primaria. No se puede responder a una pandemia en un país que no considere la contribución de nuevos recursos sanitarios que sean parte de la contención antes del colapso del sistema de salud.

Si las medidas de contención superan al sistema de salud, con un incremento de la magnitud de la pandemia, probablemente serán necesarias las hospitalizaciones domiciliarias y el uso de la estructura de unidades del nivel primario para pacientes ambulatorios, así como los equipos de salud familiar.

Los casos leves que no requieran manejo hospitalario, pueden ser aislados en sus domicilios, pero previamente debe ser realizada la capacitación de convivencia con pacientes positivos, para evitar la diseminación en el entorno familiar. Las hospitalizaciones que requieren cuidados intensivos solo pueden ocurrir en entornos hospitalarios.

Necesitamos actuar para que los pacientes con afecciones respiratorias agudas graves se realicen una prueba de coronavirus, a fin de interrumpir esta cadena de transmisión en la comunidad. Sin embargo la OMS ha exhortado a los gobiernos a realizar testeos en forma masiva, para contener la transmisión de los casos leves y los asintomáticos que también juegan un importante rol en la diseminación.

Se deben fortalecer las unidades de atención primaria, expandiendo sus equipos y la disponibilidad de suministros, mejorando la integración dentro del alcance de la red de servicios de salud y garantizando a los profesionales información y educación sobre el manejo clínico y las medidas de prevención y control para el nuevo coronavirus. Si las medidas de distanciamiento social continúan prolongándose por varias semanas, la necesidad de que los agentes de salud de atención primaria visiten a los pacientes con comorbilidades, o a los niños que requieren vacunación, se convertirá en una necesidad urgente.

Al igual que en los hospitales, los centros y subcentros de salud, los profesionales de la salud deben usar todas las medidas de precaución; lavarse bien las manos; definir ambientes apropiados para el cuidado de pacientes con síntomas respiratorios y usar EPP apropiado y dirigido. El papel de la red privada es muy importante. Los pasos iniciales para confrontar a Covid-19 mostraron que la red pública sin sus servicios de atención médica, vigilancia de la salud, investigación y educación, no podría enfrentar la epidemia, toda la red complementaria de salud debería estar capacitada y disponible para sumar en la mitigación.

Países de primer mundo lograron realizar técnicas de biología molecular (reacción en cadena de polimerasa PCR) en forma masiva, para identificar tempranamente a los portadores y enfermos tanto leves como graves de coronavirus, al disponer de un contingente humano capacitado y laboratorios preparados para este tipo de procedimientos. Otros países limitaron las pruebas diagnósticas a los casos más severos, con resultados desfavorecedores por no identificar oportunamente a los transmisores del virus. Se están probando pruebas rápidas de detección de anticuerpos que podrían ser realizadas en forma domiciliaria, pero al momento aún no se dispone de recomendaciones internacionales mientras no se verifique la cantidad de falsos negativos de las mismas. Las pruebas de diagnóstico deberían ser realizadas en instituciones de referencia del sistema público y complementario, con la consecuente capacitación y dotación de materiales a otros laboratorios, evitando la saturación del sistema público, bajo las directrices emitidas por el Ministerio de Salud, con los procesos de vigilancia de calidad realizados.

Bibliografía:
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
https://www.who.int/news-room/detail/07-03-2020-who-statement-on-cases-of-covid-19-surpassing-100-000
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30551-1/fulltext